Indmeldelse i Dansk Radiologisk Selskab

Akademisk titel (Academic title)

Salutation (skal udfyldes)

HrFruFrk.

Fornavn (First name) (skal udfyldes)

Efternavn (Last name) (skal udfyldes)

Stilling (Job Title) (skal udfyldes)

Uddannelse (Profession) (skal udfyldes)

Fødselsdato (Date of Birth) (YYYY-MM-DD) (skal udfyldes)

Hjemmeadresse (Street) (skal udfyldes)

Postnummer (ZIP-Code) (skal udfyldes)

By (City) (skal udfyldes)

Land (Country) (skal udfyldes)

Din e-mail (Email-address) (skal udfyldes)

Ansættelsessted (Workplace) (skal udfyldes)

Medlemsskab (Membership)
01 Ordinære lægelige medlemmer (520,00 kr)14 Ekstraordinære ikke-lægelige medlemmer (520,00 kr)16 Korresponderende medlemmer (260,00 kr)70 70 år og derover (0,00 kr)99 Ikke-erhvervsaktive medlemmer (0,00 kr)

Er du i tvivl om medlemskabstype, kan du læse nærmere i vedtægterne.

Evt. besked til Dansk Radiologisk Selskab